■ 규제자유특구 및 지역특화발전특구에 관한 규제특례법 시행규칙[별지 제10호서식] <개정 2024. 8. 7.>

임시허가 유효기간 연장 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일시

신청인

회사명(성명)

사업자(법인)등록번호

※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재

주소

대표자명

전화번호

전자우편

지역혁신

성장사업

또는

지역전략

산업등

명칭

유형

[   ]  서비스    [   ]  제품    [   ]  서비스와 제품 융합

[   ]  기타

주요 내용

기존 임시허가

내용

임시허가 번호

유효기간

허가조건

※ 「규제자유특구 및 지역특화발전특구에 관한 규제특례법」 제90조제6항에 따라 중소벤처기업부장관이 안전성 등의 확보를 위해 붙인 조건

유효기간 연장 사유 및 기간

신청 사유

기간

「규제자유특구 및 지역특화발전특구에 관한 규제특례법」 제90조제10항 단서 및 같은 법 시행령 제64조제9항에 따라  임시허가의 유효기간 연장을 신청합니다.

년       월       일

신청인 성명

(서명 또는 인)

중소벤처기업부장관

귀하

신청인

제출서류

1. 임시허가 이용현황 및 실적이 포함된 결과보고서 1부

2. 임시허가 연장 사유서 및 관련 증명자료 1부

3. 책임보험이나 공제의 유효기간 연장계획서 또는 손해배상 변경계획서 1부

4. 임시허가서 사본 1부

5. 임시허가 연장기간 동안 임시허가 대상 지역혁신성장사업 또는 지역전략산업등의 시행 내용ㆍ방법ㆍ일정 등이 포함된 연장계획서 1부

6. 그 밖에 임시허가 연장에 필요한 사항 1부

처리 절차

신청서 작성	□	접수 및 신청	□	접수 및 관계 행정기관에 통보	□	관계 행정기관 검토ㆍ협의	□	규제자유특구위원회 심의ㆍ의결	□	임시허가 유효기간 연장 여부 통보 (임시허가서 발급)

신청인

비수도권 시ㆍ도지사등

중소벤처기업부장관

관계 중앙행정기관

/중소벤처기업부장관

규제자유특구위원회

중소벤처기업부장관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]