■ 부정경쟁방지 및 영업비밀보호에 관한 법률 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2024. 4. 23.>
원본증명기관 지정신청서
접수번호		접수일			처리기간	1개월
신청인	상호(또는 명칭)	전화번호
성명(대표자)	생년월일
주소(주된 사무소의 소재지)
인터넷 홈페이지 주소
원본증명업무의 종류 및 내용
원본증명업무 제공 대상 또는 지역
주요 장비의 개요 및 설치장소
「부정경쟁방지 및 영업비밀보호에 관한 법률」 제9조의3제2항 및 같은 법 시행령 제3조의3제1항에 따른 원본증명기관으로 지정받기 위하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특허청장	귀하
신청인 제출서류	1. 사업계획서 2. 「부정경쟁방지 및 영업비밀보호에 관한 법률 시행령」 제3조의2 각 호에 따른 전문인력 및 설비를 갖추었음을 증명할 수 있는 서류 3. 법인의 정관 또는 단체의 규약(원본증명기관이 법인 또는 단체인 경우만 제출합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(원본증명기관이 법인인 경우만 해당합니다) 및 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다. 이하 이 서식에서 같습니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 그 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인		특허청 산업재산분쟁대응과		특허청 산업재산분쟁대응과		특허청 산업재산분쟁대응과
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]