■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제53호의2서식] <개정 2023. 9. 5.>
주택 우선 공급 신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	30일
신청인	대상구분		보훈번호
국가유공자와의 관계	성명		생년월일
주소	(전화번호: 휴대전화번호: )
부양의무자1) 및 가구원2)	신청인과의 관계	성명	연령	거주지	직업	연락처	부양ㆍ동거 여부
						[ ] 부양의무자 [ ] 동거
						[ ] 부양의무자 [ ] 동거
						[ ] 부양의무자 [ ] 동거
						[ ] 부양의무자 [ ] 동거
아파트 신청	신청종류	[ ] 분양아파트 [ ] 임대아파트 [ ] 영구임대아파트
희망지역		면적	[ ] 전용 60㎡ 이하 [ ] 전용 60㎡ 초과
주거상황	거주실태	[ ] 자가 [ ] 전세 [ ] 월세 [ ] 기타
무주택기간	년 월 (세대원 명)
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제68조제3항, 같은 법 시행령 제87조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조의3에 따라 위와 같이 주택 우선 공급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사	귀하
1) 부양의무자는 신청인에 대한 부양의무가 있는 배우자, 부모, 자녀 및 그 배우자를 의미합니다. 2) 가구원은 주민등록표 등본 상 같은 세대 거주자를 의미하며, 같은 세대가 아니더라도 배우자, 30세 미만 미혼자녀, 단순 세대 분리자 등 국가보훈부장관이 정하는 사람도 가구원에 포함됩니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 무주택증명서류 1부 2. 본인, 그 부양의무자 및 가구원에 대한 별지 제13호의3서식의 소득ㆍ재산 신고서 1부 3. 본인, 그 부양의무자 및 가구원에 대한 별지 제13호의4서식의 금융정보 등 제공 동의서 1부 4. 가족관계증명서(상세)(이미 보관 중인 자료를 통하여 가족관계를 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 등본ㆍ초본 2. 국민기초생활수급자증명서 3. 차상위본인부담경감대상자증명서 4. 장애인증명서 5. 임야대장 6. 토지대장 7. 토지등기사항증명서 8. 개별공시지가확인서 9. 건축물대장 10. 건물등기사항증명서 11. 주택가격확인서 12. 선박원부 13. 자동차등록원부 14. 사업자등록증명 15. 임대사업자등록증 16. 휴업사실증명 17. 폐업사실증명 18. 소득금액증명 19. 납세사실증명 20. 납세증명서 21. 지방세세목별과세(납세)증명서 22. 공무원연금내역서 23. 산재보험급여지급확인원 24. 출입국에관한사실증명 25. 국내거소신고사실증명
행정정보 공동이용 동의서
본인(신청인, 그 부양의무자 및 가구원 각각을 의미합니다)은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
부양의무자 또는 가구원	(서명 또는 인)
부양의무자 또는 가구원	(서명 또는 인)
부양의무자 또는 가구원	(서명 또는 인)
부양의무자 또는 가구원	(서명 또는 인)
유의사항
1. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제14조의3제4항 및 제68조제3항에 따라 주택공급 희망자와 그 부양의무자가 주택 우선 공급 대상자 선정 여부의 결정에 필요한 서류 또는 자료의 제출을 거부하거나 조사ㆍ질문을 거부ㆍ방해 또는 기피하는 경우에는 주택 우선 공급 신청을 각하하거나 지원을 중지할 수 있으며, 가구원이 필요한 서류 또는 자료의 제출이나 보완을 하지 않는 경우 「민원 처리에 관한 법률 시행령」 제25조제1항에 따라 공급 신청을 반려할 수 있습니다. 2. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제16조의3제3항에 따라 신청서를 받은 날부터 30일 이내에 주택 우선 공급 대상자 여부에 관한 사항을 통지합니다. 다만, 소득ㆍ재산 등의 조사에 장기간이 걸리는 등 불가피한 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있습니다. 3. 주택공급 희망자, 그 부양의무자 및 가구원은 소득 및 재산사항을 성실히 신고해야 합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청서 작성	□	접수	□	요건 심사	□	주택 우선 공급 여부 결정	□	통지
신청인		관할 보훈(지)청 제주특별자치도		관할 보훈(지)청 제주특별자치도		관할 보훈(지)청 제주특별자치도		신청인
확인
담당	주무	과장	(지)청장