■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
정신요양시설 허가신청서
※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간	10일
신청인	법인명	성명(대표자)	전화번호
소재지
시설 개요	명칭	사업종별
소재지
시설장 성명	생년월일 (남, 여)	전화번호
설치 연월일	입소정원 명
시설 설비	거실 ㎡	사무실 ㎡	의무실 ㎡
상담실 ㎡	면회실 ㎡	휴게실 ㎡
조리실 ㎡	목욕탕 ㎡	세탁장 ㎡
건조장 ㎡	변기의 수 개	운동장 ㎡
대지 ㎡	급수시설 유[ ] 무[ ]	배수시설 유[ ] 무[ ]
비상재해대비시설 유[ ] 무[ ]
직원	총인원 명
시설장 명	사무국장 명	정신건강의학과전문의 명
간호사 명	생활지도원/복지사 명	영양사 명
사무원 명	정신건강전문요원 명	작업치료사 명
조리원 명	위생원 명	경비원 명
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제22조제2항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 위와 같이 정신요양시설의 설치허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인:	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 정관ㆍ사업계획서ㆍ수지예산서ㆍ재산의 평가조서 및 수익조서 각 1부 2. 시설의 위치도 및 시설의 구조별 면적이 표시된 평면도 각 1부 3. 「정신요양시설의 설치기준 및 운영 등에 관한 규칙」으로 정하는 기준에 적합함을 입증하는 서류 1부									수수료 없음
담당 공무원 확인사항		법인 등기사항증명서
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□		접 수	□	확인 및 검토	□	결 재	□	허가증 작성	□		허가증 교부
신청인			특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)