■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2019. 9. 27.>

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제            호

정신재활시설 설치신고확인증

1. 시설의 명칭:

2. 소  재  지:

3. 사 업 종 별:

4. 정신재활시설의 종류:

※ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 제27조제1항 및 같은 법 시행령 제16조의 각 종류 중에서 같은 법 시행규칙 별표 7ㆍ별표 8의 기준 및 별표 10에서 제시된 정신재활시설의 기능과 목적을 갖춘 시설종류로 선택하여 적습니다. 종합시설의 경우 결합된 정신재활시설의 종류를 명시하여 적습니다.

5. 정    원: (입소       명,    이용      명)

6. 운영 법인명:

7. 시설장 성명:                    (생년월일:      .     .     )

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제26조제2항 및 같은 법 시행규칙 제17조제4항에 따라 위 시설의 설치신고를 수리합니다.

년       월       일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

백상지(80g/㎡)

(뒤쪽)
변경사항 기재란
연 월 일	변 경 내 용	기록자
		직위	성명