■ 하천법 시행규칙 [별지 제40호서식] <개정 2021. 12. 28.>
원상회복의무면제신청서
접수번호	접수일	처리기간	8일
신청인	성명(법인인 경우 그 명칭 및 대표자의 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소 (전화번호: )
허가연월일 및 번호	년 월 일 제 호
하천의 명칭 및 위치
허가내용
공정률
실효(폐지) 연월일	년 월 일
실효(폐지) 원인
철거물의 종류 및 개요
신청 사유
「하천법」 제48조제1항 단서와 같은 법 시행규칙 제26조에 따라 위와 같이 원상회복의무의 면제를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
환경부장관, 유역환경청장ㆍ지방환경청장 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
	신청인		처리기관: 환경부, 유역환경청ㆍ지방환경청, 특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]