■ 지방공무원 징계 및 소청 규정 [별지 제4호서식] <개정 2019. 4. 16.>

[  ]징계처분

[  ]징계부가금 부과처분

[  ]징계부가금 감면처분

사유설명서

※ [  ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

소속

직위(직급)

성명

주문

징계 종류, 징계부가금 대상금액 및 부과 배수 등을 기재

이유

붙임의 징계 의결서, 징계부가금 의결서 또는 징계부가금 감면의결서 사본과 같음

「지방공무원 징계 및 소청 규정」 제10조에 따라 위와 같이 처분하였음을 통지합니다.

년     월     일

처분권자	직인

붙임: 징계 의결서, 징계부가금 의결서 또는 징계부가금 감면의결서

유의사항

이 처분에 불복할 때에는 「지방공무원법」 제67조제2항에 따라 이 사유설명서를 받은 날부터 30일 이내에 소청심사위원회에 심사를 청구할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]