■ 재난안전통신망법 시행령 [별지 제2호서식]

손실보상 청구ㆍ이의신청서

※ [ ]에는 해당하는 곳에 ✔ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

청구인

성명 또는 명칭

전화번호

주소

손실을 입은 시기

손실을 입은 장소

손실의 내용

손실액과 그 명세 및 산출 방법

(이의신청 시) 보상액 통지일 및 이의신청 내용

「재난안전통신망법」 제26조 및 같은 법 시행령 제18조제1항 또는 제3항에 따라 위와 같이 ([ ]손실보상을 청구, [ ]이의신청을) 합니다.

년       월       일

청구인(신청인)

(서명 또는 인)

행정안전부장관

귀하

첨부서류

관계 증명자료

수수료

없음

처 리 절 차

청구서 및 이의신청서 작성	□	접수	□	검토	□	의견 청취 및 심리	□	결정	□	결정서 송달

청구인(신청인)

처리기관: 행정안전부

청구인(신청인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]