■ 검찰보존사무규칙 [별지 제6호의5서식] <개정 2013.12.17>
	○○ 지방검찰청							주 임 검 사
수 신		검 사	0 0 0
제 목		소송관계인의 의사표시 확인보고서
당청 20 형제 호 재판확정기록의 공개에 대하여 소송관계인 피해자(고소ㆍ고발인, 피고인 등) 0 0 0 으로부터 해당 기록에 대한 열람ㆍ등사의 동의 여부를 아래와 같이 확인하였기에 보고합니다.
○ 본인의 진술서류 [ ] 동의함( ) [ ] 동의하지 않음( ) ○ 본인의 제출서류 또는 물건 [ ] 동의함( ) [ ] 동의하지 않음( ) ○ 의사표시 확인방법 [ ] 등기우편 [ ] 전화 [ ] 휴대전화 [ ] 휴대전화 문자전송 [ ] 모사전송(fax) [ ] 전자우편 [ ] 기타( ) ○ 확인시각 (20 . . . 시경) ○ 기타 참고자료: 별첨 (등기우편, 모사전송, 전자우편 등) 소송관계인 피해자(피고인 등) 주 소(전화): 주민등록번호:
					20 . . .
					검찰주사	○○○			□
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)