■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제8호서식] <개정 2021. 9. 10.>			(앞쪽)
조직의 기증ㆍ관리 및 이식 보고서
조직은행 명칭		전화번호
조직은행의 장 성명		생년월일
주소
조직은행 유형	[ ]「의료법」 제3조에 따른 의료기관 [ ] 조직에 관련된 사업을 주된 목적으로 하는 비영리법인 [ ] 조직가공처리업자 [ ] 조직수입업자
업무구분	[ ] 채취 [ ] 저장 [ ] 처리 [ ] 보관 [ ] 분배 [ ] 수입
취급 조직의 유형	[ ] 뼈 [ ] 연골 [ ] 근막 [ ] 피부 [ ] 양막 [ ] 인대 [ ] 건 [ ] 심장판막 [ ] 혈관 [ ] 신경 [ ] 심장막
허가번호
허가 연월일
「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제19조제1항 및 「인체조직안전에 관한 규칙」 제18조제1항에 따라 조직의 기증·관리 및 이식을 보고합니다. 년 월 일 ( )조직은행 식품의약품안전처장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

<별첨 1> 조직가공처리업자 작성 서식
(뒤 쪽)
구분		기증조직																								계
		조직 현황					뼈		연골		근막		피부		양막	인대		건	심장판막	혈관		신경		심장막
국내 기증조직의 가공·처리		기증조직 수
		폐기(가공·처리 전)
		가공·처리*
		저장/보관
		분배		이식의료기관
				타조직은행
				수출
				기타
		폐기(가공·처리 후)
처리가 완료되지 않은 수입 조직의 가공·처리		수입조직 수	합계
			(예, 미국)
			(예, 독일)
		폐기(가공·처리 전)
		가공·처리*
		저장/보관
		분배		이식의료기관
				타조직은행
				수출
				기타
		폐기(가공·처리 후)
처리가 완료 수입조직의 처리		수입조직 수			합계
					(예, 미국)
					(예, 독일)
		저장/보관
		분배		이식의료기관
				타조직은행
				수출
				기타
		폐기
* 가공·처리 또는 완제품 수=저장/보관+분배+폐기(가공·처리 후)
번호	구분	분배						조직유형		가공·처리된 조직명 (품명/규격)		표준코드 혹은 조직고유번호 (조직식별번호)		보관·분배·폐기 등 현황(사유)			분배·폐기 등 일자				분배기관/수출국가		분배기관 소재지*		이식대상자		이식대상자 미작성사유
		분배(수입)받은 일자		국가		조직은행명
* 분배기관이 의료기관인 경우 해당 의료기관의 소재지를 시·군·구까지 기재

<별첨 2> 조직수입업자 작성 서식
(뒤쪽)
구분			기증조직																								계
			조직 현황					뼈		연골		근막	피부		양막	인대		건	심장판막		혈관	신경		심장막
처리가 완료된 조직의 수입 (직접 수입)			수입조직 수*			합계
						(예, 미국)
						(예, 독일)
			보관
			분배		이식의료기관
					타조직은행
					수출
					기타
			폐기
처리가 완료된 조직의 입고 (타조직은행 으로부터의 분배)			입고조직 수
			보관
			분배			이식의료기관
						타조직은행
						수출
						기타
			폐기
* 수입조직 수=보관+분배+폐기
번호	구분	분배							조직 유형		가공·처리된 조직명 (품명/규격)			표준코드 혹은 조직고유번호(조직 식별번호)			보관·분배·폐기 등 현황(사유)			분배·폐기 등 일자					분배기관/수출국가	분배기관 소재지*		이식대상자	이식대상자 미작성사유
		분배(수입)받은 일자		국가			분배(수입)받은 조직은행명
* 분배기관이 의료기관인 경우 해당 의료기관의 소재지를 시·군·구까지 기재

<별첨 3> 의료기관 작성 양식
(뒤쪽)
구분		기증자 수		기증조직																						계
				조직 현황						뼈	연골	근막		피부	양막		인대	건		심장판막	혈관		신경	심장막
살아있는 사람				채취
				폐기(가공·처리 전)
				가공·처리*
				저장/보관
				분배		이식의료기관
						타조직은행
				폐기(가공·처리 후)
뇌사자				채취
				폐기(가공·처리 전)
				가공·처리*
				저장/보관
				분배		이식의료기관
						타조직은행
				폐기(가공·처리 후)
사망한 사람				채취
				폐기(가공·처리 전)
				가공·처리*
				저장/보관
				분배		이식의료기관
						타조직은행
				폐기(가공·처리 후)
계
* 가공·처리=저장/보관+분배+폐기(가공·처리 후)
번호	기증								관리													이식대상자			이식대상자 미작성사유
	기증 형태		기증자		기증일		가공·처리된조직 유형	표준코드 혹은 조직고유번호 (조직 식별번호)	보관·분배· 폐기 현황(사유)				분배·폐기 일자			분배 기관			소재지 (시·군·구)

<별첨 4> 비영리기관 작성 양식
(뒤쪽)
구분		기증자 수		기증조직																						계
				조직 현황						뼈	연골	근막		피부	양막		인대	건		심장판막	혈관	신경		심장막
살아있는 사람				채취
				가공·처리 전 조직입고
				폐기(가공·처리 전)
				가공·처리*
				가공·처리 후 조직입고
				저장/보관
				가공·처리전 분배			타조직은행
				가공·처리후 분배			이식의료기관
							타조직은행
				폐기(가공·처리 후)
뇌사자				채취
				가공·처리 전 조직입고
				폐기(가공·처리 전)
				가공·처리*
				가공·처리 후 조직입고
				저장/보관
				가공·처리전 분배			타조직은행
				가공·처리후 분배			이식의료기관
							타조직은행
				폐기(가공·처리 후)
사망한 사람				채취
				가공·처리 전 조직입고
				폐기(가공·처리 전)
				가공·처리*
				가공·처리 후 조직 입고
				저장/보관
				가공·처리 전 분배			타조직은행
				가공·처리후 분배			이식의료기관
							타조직은행
				폐기(가공·처리 후)
계
* 가공·처리=저장/보관+분배+폐기(가공·처리 후)
번호	기증								관리														이식대상자		이식 대상자 미작성사유
	기증 형태		기증자		기증일	가공·처리된조직 유형		표준코드 혹은 조직고유번호 (조직 식별번호)	보관·분배· 폐기 현황(사유)				분배·폐기 일자			분배 기관			소재지 (시·군·구)