■ 건축사법 시행규칙[별지 제22호서식] <개정 2014.12.29.>

공사감리업무 실적 제출서

접수번호

접수일

실명확인

제출자

건축사명

생년월일

자격번호

(등록번호)

(                  )

개설신고번호

주    소

(전화번호:                         )

근무처

사무소명

소 재 지

(전화번호:                         )

설계 개요

용 역 명

용역금액

대지 위치

건축주

(발주자)

(               )

착 공 일

사용승인일

연면적

㎡

용    도

층    수

지하

지상

구  조

감리기간

∼

공동도급

지분비율

%

공동도급

건축사명

자격(등록)번호

사 무 소 명

개설신고번호

지분비율

%

%

%

「건축사법」 제19조의2, 같은 법 시행규칙 제11조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 공사감리업무 실적을 제출합니다.

년          월          일

제출자

(서명 또는 인)

건축사협회 회장  귀하

첨부서류

건축주 또는 발주자와의 계약서 사본

처 리 절 차

제출서 작성		‣	접 수		‣	심 사		‣	확 인		‣	결 재		‣	전산관리

제출자

건축사협회

건축사협회

건축사협회

건축사협회

건축사협회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]