[별지 제6호서식] <개정 2019. 7. 10.>
보상금(치료) 신청서
(앞 쪽)
접수번호			접수일	처리일		처리기간 60일
신청인		성명			생년월일
		전화번호			구호 종사자와의 관계
		주소
구호종사자		성명			생년월일
		종사업무(구조업무 또는 구조 관련 교육ㆍ훈련 내용 포함)			직업
		주소
부상(사망) 명세		발생일시			발생장소
		사고요지
		부상정도
치료를 받으려는 의료시설		(보상기준에 해당하지 아니하는 신체상의 부상을 입은 경우에 치료를 위한 기재란입니다.)
위 사고와 관련하여 다른 법령에 따라 이미 지급받은 금액		지급 받은 일자			지급자
		내용(적용된 다른 법령)
		금액
「수상에서의 수색ㆍ구조 등에 관한 법률」 제29조제3항 또는 제30조제7항, 같은 법 시행령 제30조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 보상금(치료)을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
수난구호기관의 장 확인					해양경찰서장 (인) 또는 소방서장 (인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치도지사 귀하
첨부서류		1. 사망의 경우: 사망진단서 및 유족(사실상의 혼인관계에 있는 사람을 포함합니다)임을 증명하는 서류 2. 부상(질병)의 경우: 병원진료확인서 3. 장애의 경우: 장애판정서 ※ 외국인의 경우 신원을 확인할 수 있는 서류
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

처리절차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인								처리기관
	신청서 작성									▶	접수 (해양경찰서⋅소방서)
								▼
											확 인 (해양경찰서⋅소방서)
													▼
	신 청					◀					발 급 (해양경찰서⋅소방서)
									▶		접 수 (시 ⋅ 도)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]