■ 빈집 및 소규모주택 정비에 관한 특례법 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2023. 10. 19.>
빈집정비사업 동의서
※ 색상이 어두운 난은 동의자가 적지 않습니다.									(앞쪽)
행정기관에서 부여한 일련번호 범위						일련번호				/
Ⅰ. 소유자 인적사항
인 적 사 항	성 명							생년월일
	주민등록상 주 소							전화번호
소유권 현 황	※ 공동주택의 경우
	소유권 위치(주소)
	등기상 건축물지분(면적)				㎡		등기상 대지지분(면적)				㎡
	※ 단독주택의 경우
	권리 명세	토지			소재지 (공유 여부)						면적(㎡)
					(계 필지)
					( )
					( )
		건축물			소재지 (허가 유무)						동 수
					( )
					( )
		지상권 (건축물 외 수목 또는 공작물의 소유목적)			설정 토지						지상권의 내용
Ⅱ. 동의사항
1. 빈집정비사업 내용			(1) 빈집정비사업의 시행방법 (2) 빈집정비사업의 사업시행자 (3) 빈집정비사업의 사업시행계획서 작성 (4) 빈집정비사업의 시행
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
2. 사업계획		※ 별첨
Ⅲ. 동의내용
가. 본인은 동의서에 자필서명 및 지장 날인을 하기 전에 동의서를 받으려는 사람으로부터 이 동의서의 제출 시 「빈집 및 소규모주택 정비에 관한 특례법」 제10조제3항에 따라 빈집정비사업의 시행에 동의한 것으로 의제된다는 사항을 사전에 충분히 설명ㆍ고지 받았습니다. 나. 본인은 Ⅱ. 동의 사항(빈집정비사업 내용 및 사업계획)이 빠짐없이 기재되어 있음을 확인하고 충분히 숙지하였으며, 기재된 바와 같이 시장ㆍ군수등이 사업시행자로 빈집정비사업을 시행하는 데 동의합니다.
년 월 일 위 동의자 : (날인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
신청인 제출서류	1. 빈집 소유자 신분증명서 사본 1부. 다만, 빈집 소유자가 해외에 장기체류하고 있거나 법인인 경우 등 불가피한 사유가 있다고 시장ㆍ군수등이 인정하는 경우 인감증명서 또는 「본인서명사실 확인 등에 관한 법률」에 따른 본인서명사실확인서 1부.			수수료 없음