■ 빈집 및 소규모주택 정비에 관한 특례법 시행규칙[별지 제5호의2서식] <신설 2019. 10. 24.>
빈집매입청구서
※ 뒤 쪽에 신청안내을 참고하식 바라며 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞 쪽)
접수번호		접수일						처리기간 6개월
빈집 소유자		①성명(법인인 경우 그 명칭 및 대표자 성명)					②생년월일(법인인 경우 법인등록번호)
		③주소	(전화번호: )
토지에 관한 사항		④위치			⑤면적(㎡)		⑥지번
토지에 있는 건축물 등에 관한 사항		⑦종류 (용도)	⑧구조			⑨연면적(㎡)	⑩층수		⑪사용 연수
매입청구에 관계되는 권리		⑫권리종류	지상권ㆍ전세권 또는 임차권의 경우
			⑬설정기간	⑭잔존기간		⑮담보 (한도)	⑯지대 (연액:원)		⑰특기사항
비고		매입청구대상은 빈집인 토지와 해당 토지에 있는 건축물 및 정착물로 한정합니다.
「빈집 및 소규모주택 정비에 관한 특례법」 제11조의2, 같은 법 시행령 제10조의2 및 같은 법 시행규칙 제5조의2에 따라 위와 같이 빈집의 매입을 청구합니다. 년 월 일 매입청구인 (서명 또는 인) (빈집 소유자와의 관계: ) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장, 공사사장 귀하
담당자 확인사항	대상토지 및 건물에 대한 등기사항증명서										수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
작성 방법
<작성 방법> 1. 접수(※)란은 청구인이 적지 않습니다. 2. ⑦∼⑪란에는 「건축법」에 따른 건축물대장에 기록된 사항을 번호에 따라 적어야 합니다. 3. ⑫∼⑰란에는 「민법」에 따른 권리관계를 번호에 따라 구체적으로 적어야 합니다.
처리 절차
청구인				처리기관(담당 부서)
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청, 공사 (빈집매입 담당 부서)
	청구서작성				▶	접수
						▼
						검토ㆍ조사
						▼
	통지	◀				매입여부결정
						▼
						대장정리