■ 빈집 및 소규모주택 정비에 관한 특례법 시행규칙[별지 제6호서식] <개정 2021. 9. 17.>
사업시행계획	[ ]인가 [ ]변경인가	신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(총6쪽 중 제1쪽)
※ 작성 시 유의사항: 이 서식은 사업 유형별 여건에 따라 일부 항목을 추가하거나 삭제하여 작성할 수 있습니다.
접수번호		접수일시		처리기간	60일
사업구분	[ ] 빈집정비사업 [ ] 자율주택정비사업 [ ] 소규모재개발사업 [ ] 가로주택정비사업 [ ] 소규모재건축사업
신청인	사업시행자 명칭		사업시행자 지정 근거 및 날짜
대표자	성명		생년월일
주소	(전화) -
주된 사무소의 소재지	(전화) -
사업 시행 구역	구역명칭		시행면적	(㎡)
위치		건축물	동 (무허가 동)
거주가구 및 인구	가구( 명)	도시계획	지역 지구
지목별	지목					국공유지 관리청별	관리청
면적(㎡) (필지 수)					면적(㎡) (필지 수)
동의 내역	토지면적	토지소유자 수	건축물소유자수
대상면적	㎡	대상소유자 수	인	대상소유자 수	인
동의면적 (동의율)	㎡ ( %)	동의자 수 (동의율)	인 ( %)	동의자 수 (동의율)	인 ( %)
정비사업전문 관리업자	명칭		대표자
주된 사무소의 소재지	(전화) -
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(총6쪽 중 제2쪽)
사업시행계획	시행기간			사업시행계획인가일 ~ 일							사업비			원
	건축시설	토지 명칭						대지면적 (㎡)						주용도
		건축면적 (㎡)						건축연면적 (㎡)						지하면적 (㎡)
		건폐율(%)						용적률 (%)						최고높이
		층수 (지상ㆍ지하)						주차장 (대, ㎡)
	주택	공급 구분	주택 형태		동수			세대수			주택규모별 세대수(전용면적기준)
		계
		분양
		임대
	정비기반시설	용도폐지 정비기반시설			새로 설치할 정비기반시설
		종류	규모		종류		규모			시행자			비용부담자 및 부담내용
	철거 또는 이전요구 대상		건축물 (동)		철거		이전			공작물 (개소)			철거						이전
	개수대상 건축물				동					임시수용계획
	수용 또는 사용대상		토지		필지 수	면적 (㎡)			권리자 수	건축물			동수				연면적 (㎡)				권리자 수
	세입자 대책		대상 세대수		임대주택 공급세대					주거대책비 지급세대						비대책 세대

(총6쪽 중 제3쪽)
건축물 및 건축시설	시행 전 건축물		허가 건축물				동									무허가 건축물			동(새로 발생 동)
	시행 후 건축물		용도				대지면적					동수				층수			세대수					건축 연면적			비고
			주택	소계
				분양
				임대
			상가
	공급 계획		공급대상				주택규모별(전용면적기준) 공급세대 수															상가 면적 (㎡)			그 밖의 건축 시설면적(㎡)
							계			㎡				㎡			㎡			㎡
			계
			토지등소유자
			보류시설
			일반분양
			임대
분양신청 및 권리신고	구분		분양신청														수인이 1인의 분양 대상자로 신청				권리신고(권리종류별)
			소계			토지 및 건축물 소유자			토지 소유자				건축물 소유자								소계
	신청인수																건 (인)
권리 자별 관리 처분 (단위: 인)		권리자별			대상			분양													청산		수용			협의 매수			그 밖의처분
								소계			주택				상가			그 밖의용도
		계
		토지 및 건축물소유자
		토지 소유자
		건축물 소유자

(총6쪽 중 제4쪽)
소유권외의 권리	대상	건	이전 설정	건	해지 또는 소멸	건
토지 소유권 변환	총면적	시행 전	사유 토지		국공유지		그 밖의 토지
㎡ ( 필지)	시행 후	시행자 보유	시행자 보유 토지 배분 면적	그밖의 토지
청산	수용	협의 매수	국공 유지 매각	국유지ㆍ공유지 무상 양수
토지 용도 변환	용도	택지	공공시설	그 밖의 용도
소계	공동 주택	단독 주택	그 밖의 건축 시설	소계				소계
시행 전 (㎡)
시행 후 (㎡)
공공시설	신설	용도폐지
종류	명칭	규모	설치비용	관리청	종류	명칭	규모	국공유지 (㎡)	무상양여 (㎡)
평가액 또는 추산액	시행 전	시행 후
계	토지	건축물	계	토지	건축물
자금운용	총 사업비			수입 추산액

(총6쪽 중 제5쪽)
일괄처리사항	주택건설사업계획승인 ( )		건축허가 ( )		가설건축물 건축허가 ( )
	가설건축물 축조신고 ( )		건축협의 ( )		도로공사 시행허가 ( )
	도로점용허가 ( )		일반수도사업인가 ( )		전용상수도ㆍ전용공업수도설치인가 ( )
	공공하수도 사업허가 ( )		개인하수처리시설 설치신고 ( )		국유지 사용수익허가 ( )
	공유지 대부ㆍ사용허가 ( )		사업착수ㆍ변경 또는 완료 신고 ( )		자가용전기설비공사계획의 인가ㆍ신고 ( )
	도시ㆍ군계획시설 사업시행자 지정 ( )		도시ㆍ군계획시설사업 실시계획인가 ( )		소방동의ㆍ제조소등의 설치허가 ( )
	특별건축구역 및 특별가로구역 지정 ( )		정비계획 수립ㆍ변경 승인 ( )		도시재생활성화계획 수립ㆍ변경 승인 ( )
	공장설립 승인ㆍ신고 ( )		폐기물처리시설 설치(변경) 승인ㆍ신고( )		대기ㆍ수질ㆍ소음 진동배출 시설 허가ㆍ신고( )
이 신청서 및 첨부서류에 기재한 내용과 같이「빈집 및 소규모주택 정비에 관한 특례법」 제12조제1항, 제29조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조, 제10조에 따른 사업시행계획 [ ]인가 [ ]변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인대표 (서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장				귀하
첨부서류		1. 빈집정비사업 시행계획인가 또는 변경인가의 경우 가. 법 제13조에 따른 사업시행계획서 나. 법 제55조제2항에 따라 제출하여야 하는 서류 다. 변경 사유 및 내용을 설명하는 서류(변경인가의 경우에만 제출합니다) 2. 소규모주택정비사업 시행계획인가의 경우 가. 법 제29조제1항에 따른 정관등 나. 총회의결서 사본. 다만, 법 제17조제1항 및 같은 조 제3항제1호에 따라 사업을 토지등소유자가 시행하는 경우 또는 법 제19조제1항에 따른 지정개발자가 사업시행자인 경우에는 토지등소유자의 동의서 및 토지등소유자의 명부를 첨부한다. 다. 법 제30조에 따른 사업시행계획서 라. 법 제55조제2항에 따라 제출하여야하는 서류 마. 변경 사유 및 내용을 설명하는 서류(변경인가의 경우에만 제출합니다)				수수료 없음

(총6쪽 중 제6쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관(담당부서)
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구(시행계획인가 담당부서)
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						공람		(14일 이상)
						▼
						의견제출 및 검토					▶	관계기관 협의
								◀
						▼
	통지	◀				인가
						▼
						고시