■ 빈집 및 소규모주택 정비에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2023. 10. 19.>
주민합의체	[ ] 구성 [ ] 변경	신고서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(총 5쪽 중 제1쪽)
접수번호		접수일시		처리일		처리기간
Ⅰ. 주민합의체 개요
명 칭
목 적
사업시행구역 위치 및 범위
주민합의체 대표자	성 명	생년월일(외국인의 경우 등록번호)
주 소
유 효 기 간
시공자 또는 정비사업전문관리업자 선정방법
의결사항 및 의결방법
사업을 전환하여 시행하는 경우 그 전환하려는 사업 내용
기타
「빈집 및 소규모주택 정비에 관한 특례법」 제22조제5항, 제7항 본문 및 제8항과 같은 법 시행규칙 제8조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 주민합의체의 [ ]구성 [ ]변경을 신고합니다.
	신청인		(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(총 5쪽 중 제2쪽)
Ⅱ. 사업시행구역 내용
□ 건축물의 위치ㆍ규모ㆍ용도ㆍ형태 등에 관한 사항
위치 (도로명 주소)	대지 면적 (㎡)	건축선	건축물ㆍ설비의 위치	건축물의 용도	건축물의 높이(m)	건축물의 층수	지붕 형태	외벽 형태
□ 건폐율, 용적률, 조경, 주차장, 부대시설 등에 관한 사항
위치 (도로명 주소)	대지 면적 (㎡)	건폐율(%)	용적률 (%)	조경면적(㎡)	주차 대수	부대 시설	기타	비고

(총 5쪽 중 제3쪽)
Ⅲ. 사업시행구역 현황도
명칭				특이사항
도면의 종류		축 척	1 :		작성자	(서명 또는 인)
작성방법 및 유의사항
1. 배치도[대지의 경계, 대지의 조경면적, 「건축법」 제43조에 따른 공개 공지 또는 공개 공간, 건축선[(「건축법」 제46조제1항 단서에 따라 건축선이 정해지는 경우에는 건축선 후퇴면적 및 건축선 후퇴거리를 포함합니다), 건축물의 배치현황, 대지 안 옥외주차 현황, 대지에 직접 접한 도로를 포함한 도면을 말합니다] 2. 공개 공지 또는 공개 공간의 면적, 조경면적, 건축선 후퇴면적의 외곽선은 굵은 점선으로 표시하고, 지시선을 이용하여 면적(건축선 후퇴면적의 경우에는 건축선 후퇴거리를 포함합니다)과 시설물을 글자로 표시해야 합니다.

(총 5쪽 중 제4쪽)
Ⅳ. 주민합의서 내용
1. 정비사업 내용
가. 신축건축물의 설계 개요	대지 면적 (공부상 면적)	건축 연면적	규 모	비 고
	㎡	㎡
나. 공사비 등 정비사업에 드는 비용	철거비	신축비	그 밖의 비용	합 계
다. 나목에 따른 비용의 분담	1) 주민합의체 규약에 따라 경비를 부과ㆍ징수하고, 사업시행인가 이후 임시청산하며, 합의체 청산·해산 시 청산금을 최종 확정한다. 2) 구성원 소유 자산의 가치를 주민합의체 규약에서 정하는 바에 따라 산정하여 그 비율에 따라 비용을 부담한다.
라. 신축건축물 구분소유권의 귀속에 관한 사항	※ 주민합의체 규약에 근거하여 개별정비사업의 특성에 맞게 정합니다.
2. 주민합의체 대표자 선정 합의 주민합의체의 대표자는 합의체 총회에서 선출된 자로 한다.
3. 주민합의체 규약 승인 「빈집 및 소규모주택 정비에 관한 특례법」 제22조에 따라 주민합의체를 구성할 때 그 규약을 신의성실의 원칙에 따라 준수하며, 주민합의체 규약에서 정하는 바에 따라 규약이 변경되는 경우 이의 없이 따른다. ※ 이 규약은 사업시행구역의 토지등소유자 전원의 합의에 의해 승인한다.

(총 5쪽 중 제5쪽)

∨. 주민합의체 체결자

위와 같이 본인은 (                        ) 사업시행구역의 토지등소유자로서 위의 내용을 숙지하고 합의하며,「빈집 및 소규모주택 정비에 관한 특례법」 제22조에 따른 주민합의체 구성에 합의합니다. 또한, 위의 주민합의체 구성 및 사업 내용은 사업시행계획인가 내용, 시공자 등과의 계약 내용 및 제반 사업비의 지출 내용에 따라 변경될 수 있으며, 그 내용이 변경됨에 따라 구성원 청산금 등의 조정이 필요할 경우 「빈집 및 소규모주택 정비에 관한 특례법」 및 같은 법 시행령에서 정하는 변경절차를 거쳐 사업을 계속 추진하는 것에 합의합니다.

년         월        일

위 체결자 :※ 서명란에 자필로 이름을 써넣은 후 지장 날인

위치(지번)

면적(㎡)

성명

주소

생년월일

(법인, 외국인 등의 경우 등록번호)

서명

관계

(소유자와의 관계)

첨부서류	1. 토지등소유자 신분증명서 사본 각 1부.	수수료 없음