■ 빈집 및 소규모주택 정비에 관한 특례법 시행규칙[별지 제12호의2서식] <신설 2022. 8. 2.>
조합설립인가 취소요청서 [[ ]가로주택정비사업, [ ]소규모재건축사업, [ ]소규모재개발사업]
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.									(앞쪽)
접수번호					접수일자		처리기간 30일
신청인	조합 명칭
	대표자	성명					생년월일
		주소					전화번호
조합 개요	주된 사무소 소재지						전화번호
	사업 시행 구역		명칭				면적	㎡
			위치
	조합원 수			명
조합 해산 동의 사항	토지등소유자 수		명 (토지소유자: 명) (건축물소유자: 명) (지상권자: 명)				동의율	% (동의자 수 / 토지등소유자 수)
해산사유
「빈집 및 소규모주택 정비에 관한 특례법」 제23조의2제1항 및 같은 법 시행령 제21조의3제1항에 따라 위와 같이 조합설립인가 취소를 요청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장						귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

첨부서류

조합해산을 결의한 총회 의사록 사본

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	확 인	□	조합설립인가 취소 통지
신청인
		처리기관: 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구