[별지 제1호의3서식] <개정 2010.3.19>

(앞 쪽)

제    호

혈액원 개설허가증

혈액원 명칭

소  재  지

개설자

성   명

생 년 월 일

혈액원장

성   명

생 년 월 일

제조관리자

성   명

생 년 월 일

의사면허번호

혈액제제 제조품목

혈액제제 공급품목

부속 채혈시설 현황

※명칭, 소재지는 뒤쪽 기재

(       )개소

「혈액관리법」 제6조제3항과 같은 법 시행규칙 제5조의3제2항에 따라 혈액원의 개설을 허가합니다.

년      월       일

보건복지부장관	직인

210㎜ × 297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤 쪽)
부속채혈시설(헌혈의집, 헌혈카페 등) 현황
명 칭	소재지
변경사항 등
일 자	내 용	일 자	내 용