■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제1호의7서식] <개정 2019. 8. 16.>
헌혈경력 및 검사결과 조회서
									처리기간 즉시
신청 혈액원	명칭
	주소
	전화번호				팩스번호
	혈액원장 성명
헌혈자	성명
	주민등록번호
「혈액관리법」 제7조 및 동법 시행규칙 제6조제3항에 따라 위 헌혈자의 헌혈경력 및 검사결과의 조회를 신청합니다. 년 월 일 혈액원장 (서명 또는 인) 대한적십자사 회장 귀하
조회결과 통보서
1. 과거 헌혈경력조회결과		[ ] 유 [ ] 무
		최근 헌혈일자 : 년 월 일				최근 헌혈종류 :
2. 과거 헌혈당시 혈액검사결과 및 채혈금지대상자 여부 검사결과		[ ] 적격 [ ] 부적격 [ ] 판정불가
3. 최근 헌혈당시 혈액검사결과 (※ 필요한 경우에 한정하여 제공할 수 있습니다)		간기능검사 (ALT)	말라리아 항체	비예기항체 (ABS)			ABO아형 (ABO항원과 양적ㆍ질적 차이가 있는 표현형)			총단백량
「혈액관리법 시행규칙」 제6조제4항에 따라 위 헌혈자의 헌혈경력 및 검사결과 조회내역을 통보합니다. 년 월 일 대한적십자사 회장 (서명 또는 인) 혈액원장 귀하
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]