■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제1호의9서식] <개정 2019. 10. 23.>
안전성 검사 결과 보고 및 채혈금지대상자 해제 요청서
(앞 쪽)
요청 혈액원		혈액원 명칭
		주소
		작성자 소속 및 이름
		연락처	(전화번호 ) (팩스번호 )
헌혈자		이름		전화번호
		주민등록번호
		주소
안전성 검사 결과
검사항목			검사결과	검사일		해제가능 여부 (※대한적십자사가 기재합니다)
B형간염 바이러스 (HBV)		B형간염표면항원 (HBsAg) 검사
		B형간염핵심항체 (Anti-HBc) 검사
		B형간염바이러스(HBV) 핵산증폭검사[중합효소연쇄반응(PCR) 포함]
C형간염 바이러스 (HCV)		C형간염바이러스(HCV) 항체 검사
		C형간염바이러스(HCV) 핵산증폭검사[중합효소연쇄반응(PCR) 포함]
사람T세포 림프친화바이러스 (HTLV)검사		사람T세포림프친화 바이러스(HTLV) I형/II형 항체 검사
사람면역 결핍바이러스(HIV)		사람면역결핍바이러스 (HIV) 항체 검사
		사람면역결핍바이러스(HIV)핵산증폭검사 [중합효소연쇄반응 (PCR) 포함]
「혈액관리법」 제7조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제3항에 따라 위와 같이 안전성 검사 실시 결과를 보고하고, 채혈금지대상자 해제를 요청합니다. 년 월 일 혈 액 원 장 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
첨부서류	검사결과 사본						수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
요청서 작성	□	접수	□	검토	□	채혈금지대상자 관리대상 명단에서 제외	□	전산정보 확인
의료기관 혈액원		보건복지부 (대한적십자사)		보건복지부 (대한적십자사)		대한적십자사		의료기관 혈액원