■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제1호의10서식] <개정 2019. 8. 16.>
채혈금지사유 조회 신청서
신청인(헌혈자)
성 명		주민등록번호
주 소	(전화 )
「혈액관리법 시행령」 제5조의5제1항에 따라 채혈금지사유 등의 조회를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대한적십자사 회장 귀하
통보기관 :
문서번호 :
채혈금지사유 안내문
1. 채혈금지 사유	[ ]	과거 헌혈경력 및 검사결과 부적격	( )
[ ]	문진 부적격
(	[ ]	감염병 경력	[ ]	약물 복용력	[ ]	기타	( )	)
[ ]	건강진단 부적격	( )
2. 채혈금지 기간	[ ]	영구	[ ]	일정기간	( 년 월 일까지)
「혈액관리법 시행령」 제5조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제5항에 따라 위 헌혈자의 채혈금지사유 조회내용을 통지합니다.
년 월 일
대한적십자사 회장 (서명 또는 인)
귀하
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	안내문 통보
신청인		대한적십자사		대한적십자사		대한적십자사
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]