■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제4호의3서식] <신설 2016. 8. 18.>

부적격혈액 수혈정보서

공급혈액원

명칭

연락처

주소

수혈 의료기관

명칭

연락처

주소

수혈자 정보

성명

생년월일

주소

부적격혈액 정보

혈액제제 명칭

혈액번호

부적격사유

채혈일자

공급일자

수혈일자

그 밖의 특이사항

「혈액관리법」  제8조제5항 및 같은 법 시행규칙 제11조의3제1항에 따라 귀하에게 수혈된 부적격혈액 정보를 위와 같이 알려드립니다.

년    월    일

○○ 혈액원장	직인

귀하

안내사항

부적격혈액을 수혈받은 사람에 대한 검사ㆍ진단 및 치료에 대해서는 혈액원에서 안내해 드립니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎥)]