■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제4호의4서식] <개정 2019. 8. 16.>
헌혈자 혈액정보 통보서
혈액원	명칭
	주소
	연락처			(전화번호 ) (팩스번호 )
헌혈자 정보
성명									주민등록번호
주소									혈액형
연락처	(휴대전화번호 ) (자택전화번호 )
헌혈종류			헌혈일시							헌혈증서번호
헌혈혈액 검사 결과
사람면역결핍바이러스(HIV) 항체검사							사람면역결핍바이러스(HIV) 핵산증폭검사
C형간염바이러스(HCV) 항체검사							C형간염바이러스(HCV) 핵산증폭검사
B형간염표면항원(HBsAg) 검사							B형간염바이러스(HBV) 핵산증폭검사
사람T세포림프친화바이러스(HTLV) I형/II형 항체 검사(혈장성분은 제외한다)							간기능검사(ALT)(수혈용으로 사용되는 혈액만 해당한다)
매독 검사
기타
혈액제제 제조ㆍ공급ㆍ폐기 현황
혈액제제명		제조일자			공급일자			공급처			폐기일자				폐기사유
※ 자체소비를 위한 공급현황 포함
「혈액관리법」 제8조제2항ㆍ제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의4에 따라 헌혈자의 혈액정보 등을 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 혈 액 원 장 (서명 또는 인) 대한적십자사 회장 귀하
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]