[별지 제7호서식] <개정 2007.3.6>
혈액제제 운송 및 수령 확인서
공급혈액원		명칭
		주소
		혈액원장 성명
		전화번호			팩스번호
		담당부서
운송방법		□혈액원 직접운송 □위탁운송(버스, 택배) □의료기관 직접수령 □기타( )
운송기관(업체)		명칭
		전화번호			팩스번호
수령의료기관		명칭
		주소
		전화번호			팩스번호
혈액제제 공급내역
일련 번호	혈액번호	혈액제제명	혈액용량	혈액형		공급가격(원)		비고
「혈액관리법」 제9조 및 동법 시행규칙 제12조제3호에 따라 혈액제제의 운송·수령사실을 확인합니다. 출고일시 : 년 월 일 시 분 수령일시 : 년 월 일 시 분 혈액원 담당자 : (서명 또는 인) 운송자 : (서명 또는 인) 의료기관 수령자 : (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))