■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2020. 9. 11.>
특정수혈부작용 발생 신고서
※ 칸 부족 또는 추가 기재 필요 시 별지 사용 가능	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간
신고 의료기관	명칭
주소
작성자 성명 및 소속
연락처	(전화번호 ) (팩스 )
수혈자 정보	성명		혈액형(ABO/Rh)
주민등록번호		전화번호	(자택 ) (휴대전화 )
주소
내원당시 질환명		수혈의료기관명
수혈 전 검사결과 [간기능검사(ALT)값, 음성, 양성 또는 미실시 기재]	검사항목	간기능검사(ALT)	B형간염표면항원(HBsAg) 검사	anti-HBc	HBV-DNA	C형간염바이러스(HCV) 항체 검사	HCV-RNA	사람면역결핍바이러스(HIV) 항체 검사	매독 (VDRL)
검사연월일
검사결과
수혈 혈액제제 총( )개	혈액번호
혈액제제명
수혈연월일
특정수혈 부작용	부작용명		진단일자
비고
수혈부작용 진단검사결과 (항체,항원 및 유전자검사 등 해당 질환 진단검사 실시항목)	검사항목	검사결과 (음성 또는 양성)	검사일자 (검사연월일)	진단(검사) 의료기관명
「혈액관리법」 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 위와 같이 특정수혈부작용 발생사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인: 의료기관의 장 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
첨부서류	수혈 전 검사기록지 사본, 특정수혈부작용 진단검사기록지 사본, 치료력 의무기록 사본, 수혈 혈액번호 의무기록 사본	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
유의사항
이 신고서는 아래와 같이 보건소장을 경유하여 특별시장·광역시장·도지사에게 접수되므로, 신고인은 해당 의료기관 소재지의 보건소장에게 신고서를 제출하시기 바랍니다.
처리절차
신고인				경유기관			접수기관				처리기관
의료기관의 장				시·군·구 보건소장			특별시장·광역시장·도지사				보건복지부
	신고서 작성				▶	신고서 접수 및 보고						▶	신고내용 수신
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														수혈부작용 조사
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	판정결과 수신	◀				판정결과 접수 및 통보			◀					수혈부작용 판정
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]