■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2022. 9. 23.>

(앞쪽)

헌  혈  증  서

증서번호

성    명 :                     헌혈종류 :

생년월일 :                     성    별 : [   ] 남   [   ] 여

사랑의 헌혈에 동참하여 생명 나눔을 몸소 실천하신 귀하에게 깊은 존경과 감사의 마음을 담아 이 증서를 드립니다.

헌혈일자 :

혈액원명 :

보건복지부장관	직인

비고: 1. 보건복지부장관의 날인은 관인(전자이미지 관인을 포함한다)으로 한다.
2. 전자이미지 관인 사용 시 위조ㆍ변조 방지를 위하여 전자서명값 및 원본대조란을 추가하는 전자적 처리를 해야 한다.

86mm×54mm[백상지(150g/㎡)]

(뒤쪽)

헌혈증서 활용 안내

1. 수혈을 받은 사람이 진료비 계산 시 이 증서를 의료기관에 제출하는 경우에는 「혈액관리법 시행규칙」 제17조제3항에 따라 진료비의 수혈비용 중 본인부담금액을 공제받습니다. 이 경우 의료기관은 헌혈증서의 유효성 여부를 확인해야 하며, 「혈액관리법」 제14조제3항 단서에 따라 재발급되어 유효하지 않게 된 헌혈증서를 사용한 경우 혈액제제의 수혈비용은 수혈자가 부담합니다.

2. 「혈액관리법」 제3조제1항 및 제2항에 따라 금전, 재산상의 이익 또는 그 밖의 대가적 급부를 받거나 받기로 하고 이 증서를 제공하거나 제공할 것을 약속하거나, 금전, 재산상의 이익 또는 그 밖의 대가적 급부를 주거나 주기로 하고 이 증서를 제공받거나 제공받을 것을 약속해서는 안 됩니다. 이를 위반한 경우에는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금을 부과하니 유의하시기 바랍니다.

3. 헌혈하신 혈액이 수혈자에게 사용되지 않기를 원하는 경우에는 가능한 빠른 시간 내에 혈액원으로 전화연락을 주시기 바랍니다.

4. 2022년 9월 24일 이후 최초로 발급된 헌혈증서의 분실 또는 훼손이 확인된 경우 한 차례에 한정하여 헌혈증서를 재발급 받을 수 있습니다. 헌혈증서를 잃어버리거나 훼손되지 않도록 보관에 유의하시기 바랍니다.

5. 헌혈증서 재발급과 동시에 기존에 발급된 헌혈증서의 유효성은 소멸합니다.

혈액원 전화번호 :

86mm×54mm[백상지(150g/㎡)]