■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2022. 9. 23.>
헌혈증서 재발급 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호			접수일시				처리기간		3일
신청인	성명					생년월일
	연락처
	※ 헌혈증서 재발급 결과에 대한 문자메시지 수신에 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 휴대전화번호:
재발급 사유	[ ]분실 [ ]훼손
「혈액관리법」 제14조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제15조의2제1항에 따라 헌혈증서의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
					신청인			(서명 또는 인)
○○○ 혈액원장		귀하
유 의 사 항
1. 2022년 9월 24일 이후 최초로 발급된 헌혈증서를 잃어버리기나 훼손되어 못쓰게 된 것이 확인된 경우 한 차례에 한정하여 재발급을 신청할 수 있습니다. 2. 재발급되어 유효하지 않게 된 헌혈증서를 사용한 경우 혈액제제의 수혈비용은 수혈자가 부담해야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]