■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2019. 8. 16.>
수혈비용청구서
의료기관	명칭
	주소			전화번호
무상수혈인원		무상수혈량(ml)	수혈비용	청구금액	헌혈증서매수
혈액관리법시행규칙 제17조제2항에 따라 헌혈증서 소지자에 대한 수혈비용을 위와 같이 청구합니다. 첨부 : 1. 헌혈증서 매 2. 수혈자내역서 부 3. 진료비 영수증 부 년 월 일 의료기관명 : 청구인 : (서명 또는 인) 대한적십자사 회장 귀하
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]