[별지 제12호서식] <개정 2009.1.30>
수혈자내역서
일련번호	성명	주소		주민등록번호	수혈일자 (연월일)	혈액명	무상수혈량	헌혈증서번호
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
계
31312-29511일 99.4.13 개정승인			297㎜×210㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))