■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2019. 8. 16.>
원부						납입통지서
제 호 년도						제 호 년도
혈액원	명칭					혈액원	명칭
	주소						주소
	대표자						대표자
헌혈환급예치금 년 월분						헌혈환급예치금 년 월분
헌혈환급 예치금내역		예치금총액	납부면제액	납입고지액		헌혈환급 예치금내역		예치금총액	납부면제액	납입고지액
		원	원	원				원	원	원
위 금액을 년 월 일까지 에 납부하시기 바랍니다. 년 월 일 대한적십자사 회장 □						위 금액을 년 월 일까지 에 납부하시기 바랍니다. 년 월 일 대한적십자사 회장 □
영수필통지서						영수증
제 호 년도						제 호 년도
혈액원	명칭					혈액원	명칭
	주소						주소
	대표자						대표자
헌혈환급예치금 년 월분						헌혈환급예치금 년 월분
헌혈환급 예치금내역		예치금총액	납부면제액	납입고지액		헌혈환급 예치금내역		예치금총액	납부면제액	납입고지액
		원	원	원				원	원	원
위 금액을 영수하였기 통지합니다. 년 월 일 수납기관 □ 대한적십자사 회장 귀하						위 금액을 영수합니다. 년 월 일 수납기관의 장 □
95㎜×190㎜[백상지(150g/㎡)]