[별지 제6호서식]

실증특례 (연장)확인서

제    호

실증을 위한 규제특례 확인 연월일

신청인

이름(회사명)

사업자(법인)등록번호

※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 작성

주소

대표자

확인내용

※「모빌리티 혁신 및 활성화 지원에 관한 법률」 제12조제7항에 따른 심사기준 포함

명칭

주요내용

유효기간

실증을 위한 규제특례 법령

실증을 위한 규제특례의 구역

실증을 위한 규제특례의 기간

실증을 위한 규제특례의 규모

실증을 위한 규제특례의 조건

※「모빌리티 혁신 및 활성화 지원에 관한 법률」 제12조제5항에 따라 모빌리티혁신위원회에서 안전성 등의 확보를 위해 붙인 조건을 말합니다.

「모빌리티 혁신 및 활성화 지원에 관한 법률」 제12조제6항부터 제8항까지 및 제14조제1항, 같은 법 시행령 제7조제6항 또는 제11조제2항, 같은 법 시행규칙 제4조제2항 또는 제6조제2항에 따라 실증특례 (연장)확인서를 발급합니다.

년      월      일

국토교통부장	관 직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]