[별지 제7호서식]
책임보험 가입 불가 사유서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
신청인		이름(회사명)				사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 작성
		주소
		대표자			전화번호			전자우편
새로운 모빌리티 수단ㆍ기반시설ㆍ서비스 및 기술		명칭
		유형 (중복 가능)		[ ] 새로운 모빌리티 수단인 경우 [ ] 새로운 모빌리티 기반시설인 경우 [ ] 새로운 모빌리티 서비스인 경우 [ ] 새로운 모빌리티 기술인 경우
		주요 내용
책임보험 가입이 불가능한 사유		책임보험 가입을 위해 상담한 보험사
		책임보험 가입이 불가능한 이유
「모빌리티 혁신 및 활성화 지원에 관한 법률」 제12조제9항 단서, 같은 법 시행령 제8조제3항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 책임보험에 가입할 수 없는 사유를 제출합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
국토교통부장관 수탁기관의 장			귀하
첨부서류	1. 책임보험 가입이 불가능한 사유 및 이를 증명하는 자료(보험사 등 관련 기관으로부터 수신한 공문서, 전자우편 등의 자료) 2. 실증을 위한 규제특례로 발생할 수 있는 손해에 대한 배상 방법ㆍ기준 및 절차 등을 포함한 손해배상 계획서
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]