[별지 제8호서식]
실증특례 유효기간 연장신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호					접수일시
신청인	이름(회사명)				사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 작성
	주소
	대표자			전화번호				전자우편
새로운 모빌리티 수단ㆍ기반시설ㆍ서비스 및 기술	명칭
	유형 (중복 가능)		[ ] 새로운 모빌리티 수단인 경우 [ ] 새로운 모빌리티 기반시설인 경우 [ ] 새로운 모빌리티 서비스인 경우 [ ] 새로운 모빌리티 기술인 경우
	주요내용
기존 실증을 위한 규제특례 확인내용	확인번호					유효기간
	실증을 위한 규제특례 대상 법령
	실증을 위한 규제특례의 구역
	실증을 위한 규제특례의 기간
	실증을 위한 규제특례의 규모
	실증을 위한 규제특례의 조건 ※「모빌리티 혁신 및 활성화 지원에 관한 법률」 제12조제5항 각 호 외의 부분 후단에 따라 모빌리티혁신위원회에서 안전성 등의 확보를 위해 붙인 조건을 말합니다.
유효기간 연장 사유 및 기간	사유
	기간
「모빌리티 혁신 및 활성화 지원에 관한 법률」 제14조제1항, 같은 법 시행령 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 실증을 위한 규제특례의 유효기간 연장을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
국토교통부장관 수탁기관의 장		귀하
첨부서류	1. 해당 실증특례 확인서 사본 2. 「모빌리티 혁신 및 활성화 지원에 관한 법률」 제12조제5항제1호에 따른 사업실시계획의 이행 현황 3. 해당 모빌리티기술등 관련 안전사고 및 손해배상 등의 발생 여부 4. 책임보험의 보험기간 연장 또는 손해배상 변경 계획서 5. 그 밖에 국토교통부장관이 실증특례의 유효기간 연장 여부의 판단을 위하여 필요하다고 인정하는 자료
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(뒤쪽)

처리 절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				인증전담기관
	신청서 작성				▶	접수
						국토교통부장관(수탁기관)
				▼
						관계 기관에 통보
						관계 행정기관(수탁기관)
									▼
						관계 행정기관이 검토 후 국토교통부장관에게 회신
						관계 행정기관/국토교통부장관(수탁기관)
									▼
						모빌리티혁신위원회 상정ㆍ심의
						모빌리티혁신위원회
									▼
	통 보	◀				심의결과에 따라 실증을 위한 규제특례 유효기간 연장 여부 통보
				국토교통부장관(수탁기관)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]