[별지 제11호서식]
전문인력 협력기관 지정 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시			처리기간	30일 이내
신청인	기관명ㆍ단체명
대표자	전화번호
소재지
기관ㆍ단체 요건	[ ] 「고등교육법」 제2조에 따른 학교 중 모빌리티 관련 학과 또는 전공이 설치된 학교 [ ] 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제4조에 따른 공공기관 [ ] 「민법」 제32조에 따라 설립된 모빌리티와 관련된 비영리법인 [ ] 「정부출연연구기관 등의 설립ㆍ운영 및 육성에 관한 법률」 또는 「과학기술분야 정부출연연구기관 등의 설립ㆍ운영 및 육성에 관한 법률」에 따라 설립된 정부출연연구기관 [ ] 그 밖에 모빌리티 관련 교육훈련 기관 또는 단체로서 국토교통부장관이 인정하는 기관 또는 단체
「모빌리티 혁신 및 활성화 지원에 관한 법률」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제4항에 따라 위와 같이 전문인력 협력기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
첨부서류	1. 사업계획서(모빌리티 전문인력의 양성을 위한 국내외 교육훈련 또는 모빌리티 교육프로그램의 개발 및 보급을 위한 내용을 포함합니다) 2. 교육시설ㆍ장비 현황 3. 전문 교수요원 등 인력보유 현황	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관: 국토교통부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사ㆍ특별자치시장, 시장ㆍ군수ㆍ구청장
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]