[별지 제1호서식] <개정 2023. 12. 14.>
희귀질환전문기관 지정 신청서
접수번호		접수일			처리기간	2개월
의료기관	명 칭	의료기관 종별	요양기관 번호
주 소	전화번호
대표자 성명	면허번호
담당자 성명	직위	전화번호
「희귀질환관리법」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 희귀질환전문기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
질병관리청장 귀하
첨부서류	1. 사업 운영 계획서 2. 다음 각 목의 구분에 따른 지정요건에 적합함을 증명할 수 있는 서류 가.「의료법」제3조제2항제1호가목에 따른 의료기관이 신청하는 경우 1) 희귀질환의 진료ㆍ연구를 위한 1명 이상의 전문의가 있을 것 2) 희귀질환의 진료ㆍ연구를 위한 사무실을 갖출 것 3) 희귀질환에 대한 1년 이상의 진료 실적이 있을 것 4)「희귀질환관리법」제14조제1항 각 호에 따른 업무를 수행하는데 필요한 온라인업무처리시스템을 갖출 것 나.「의료법」제3조제2항제3호가목 및 마목에 따른 의료기관이 신청하는 경우 1) 희귀질환의 진료ㆍ연구를 위한 1명 이상의 전문의를 포함하여 3명 이상의 관련 인력을 둘 것 2) 희귀질환의 진료ㆍ연구를 위한 사무실과 질병관리청장이 정하여 고시하는 설비를 갖출 것 3)「희귀질환관리법」제14조제1항 각 호의 업무를 수행하는 책임부서를 둘 것 4) 가목3) 및 4)에 따른 요건을 갖출 것	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			질병관리청			질병관리청			질병관리청			질병관리청
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]