■ 도시가스사업법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2013.3.23>
공급지역 등 변경허가 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자				처리기간	4일
신청인	상호
성명(대표자)	생년월일
사무소 소재지	전화번호
증가(감소)하려는 지역
공급지역별 증가(감소)하려는 공급세대 수ㆍ능력
변경예정 연 월 일
변경사유
「도시가스사업법」 제3조 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항제2호ㆍ제4조제1항에 따라 위와 같이 공급지역 등의 변경허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 산업통상자원부장관 귀하 시 ㆍ 도지사
첨부서류	변경내용을 적은 서류 1부	수수료
2만5천원
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 ㆍ 결재	□	허가증 작성	□	발급
신청인		처리기관: 산업통상자원부, 시ㆍ도지사
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)