■ 도시가스사업법 시행규칙 [별지 제4호의4서식] <신설 2014.8.8>
합성천연가스제조업	[ ] 허 가	신청서
[ ] 변경허가
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자				처리기간	7일
신청인	상호
성명(대표자)	주민등록번호(외국인은 외국인등록번호)
사무소 소재지	전화번호
사업소 소재지
도시가스의 종류
생산공급 능력(㎥/년)
도시가스의 열량
변 경 내 용 (변경허가 신청 시 작성)
구분	변 경 전	변 경 후
사업소 위치
도시가스의 종류 및 열량
도시가스의 공급압력
제조ㆍ정제시설 및 저장설비의 교체ㆍ위치 또는 능력의 변경
처리설비의 위치ㆍ처리능력
배관(호칭지름이 150mm이상의 것)
상 호
성명(대표자)
「도시가스사업법」 제3조 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항제7호ㆍ제8호에 따라 위와 같이 합성천연가스제조업 [ ]허가 ㆍ [ ]변경허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 산업통상자원부 장관 귀하
첨부서류	1. 사업계획서 1부 2. 정관 1부(법인인 경우만 해당하며, 다른 법령에 따라 정관을 산업통상자원부장관 또는 시ㆍ도지사에게 제출하였고 이를 확인할 수 있는 경우에는 첨부하지 않을 수 있습니다)	수수료
시ㆍ도지사 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)	12만원
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 시ㆍ도지사(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 시ㆍ도지사를 말합니다. 이하 이 서식에서 같습니다)가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 시ㆍ도지사 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 첨부서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

처리절차

신청인

처리기관

산업통상자원부장관

	신 청
	발 급		◀

	▶	접 수
		▼
		검 토
		▼
		기 안 결 재
		▼
		허 가 증 작 성