■ 도시가스사업법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2022. 5. 23.>
비상공급시설 설치신고서
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접수번호		접수일자			처리기간	즉시
신고인	상호
성명(대표자)	생년월일(외국인은 외국인등록번호)
사무소 소재지
전화번호
사업의 종류		허가번호
시설의 설치장소
공급지역
도시가스의 종류		일일 처리능력
사용기간	부터 까지
「도시가스사업법」 제11조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 위와 같이 비상공급시설의 설치를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
산업통상자원부장관 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 비상공급시설의 설치사유서 1부 2. 비상공급시설에 의한 공급권역을 명시한 도면 1부 3. 설치위치 및 주위 상황도 1부 4. 안전관리자의 배치 현황 1부	수수료
없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)