■ 도시가스사업법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <개정 2013.3.23>
중간검사 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기간	3일
신청인	상호
성명(대표자)	생년월일
사무소 소재지	전화번호
사업소 소재지
허가번호		허가 연월일	. . .
중간검사 범위
검사를 받으려는 장소
「도시가스사업법」 제15조제5항 및 같은 법 시행규칙 제22조제3항에 따라 위와 같이 가스충전시설의 설치공사 또는 변경공사의 공정별 중간검사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국가스안전공사사장	귀하
첨부서류	없 음	수수료
「도시가스사업법」 제44조제2항제1호의2에 따라 산업통상자원부장관이 정하는 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검사원 현장파견	□	검 사	□	결과통보
신청인		처리기관: 한국가스안전공사
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)