■ 도시가스사업법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <신설 2014.2.21>
안전관리수준평가 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기간	60일
신청인	상호(명칭)
성명(대표자)	생년월일
사무소 소재지	전화번호
신청내용	사업의 종류	허가번호		허가연월일
사업소 소재지
희망일
「도시가스사업법」 제17조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제27조의4제1항에 따라 위와 같이 안전관리수준평가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국가스안전공사사장	귀하
첨부서류	없음	수수료
「도시가스사업법」 제44조제2항제4호에 따라 산업통상자원부장관이 정하는 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	현지 안전관리수준평가	□	안전관리수준평가 결과보고서 작성	□	통 보
신청인		처리기관: 한국가스안전공사
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)