■ 환경분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호의4서식] <신설 2020. 9. 29.>
측정대행계약관리기관 지정신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	20일
신청인	상호(사업장 명칭)	사업자등록번호
대표자 성명	생년월일
사업장 주소 (전화번호 : )
「환경분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제16조의2제1항, 같은 법 시행령 제13조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조의4제1항에 따라 위와 같이 측정대행계약관리기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
환경부장관	귀하
신청인 제출서류	1. 사업계획서 2. 「환경분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행령」 별표 1 제1호 및 제2호에 따른 전문인력 및 시설ㆍ장비를 갖추었음을 증명하는 서류 3. 「환경분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행령」 별표 1 제3호에 따른 측정대행계약관리 업무규정	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 및 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토 (20일 이내)	□	결재	□	지정서 발급
신청인		처리기관: 환경부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]