[별지 제4호서식] <개정 2008.2.26> (앞 쪽)
제 호
	토지출입증
사진 (2.5cm × 3cm)		① 소 속
		② 성 명
		③ 생년월일
위 사람은 「자연환경보전법」제33조제5항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 타인의 토지에 출입할 수 있음을 증명합니다. 년 월 일 환경부장관(시ㆍ도지사) □
			60㎜×90㎜[보존용지(1종)120g/㎡]

(뒤쪽)
④출입목적
⑤출입지역
⑥유효기간	년 월 일 부터
	년 월 일 까지
유의사항 1. 이 증은 다른 사람에게 대여하거나 양도할 수 없습니다. 2. 「자연환경보전법」에 의한 직무를 행할 때에는 이 증을 내보여야 합니다. 3. 이 증을 습득하신 분은 가까운 우체함에 넣어주시기 바랍니다.