[별지 제3호서식]

(앞면)

접수번호 (        -         -         )

처리기간

180일 이내

미수금피해자 미수금 지원금 지급신청서

① 미수금

피해자

성명(한자)

(        )

한자 창씨명

성      별

□ 남     □ 여

주민등록번호

-

등록기준지

주      소

현재 생존 여부

□ 생존     □ 사망

② 피해

내용

강제동원된 일시

강제동원된 지역

강제동원 유형

□군 인    □ 군무원    □ 노무자    □ 기 타

미수금액

엔

공탁번호

③ 피해

증명

방법

강제동원

여부

□ 위원회 심의ㆍ결정통지서(등록번호 제    호 )

□ 그 밖에 강제동원 사실을 소명할 수 있는 증거자료(     종)

미수금피해 관련

□ 일제강제연행자 명부(국가기록원 소장) 등 위원회가 인정하는 증거자료

□ 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료(     종)

④  유족 현황

(미수금피해자가 사망한 경우에만 적음)

피해자와의

관      계

성   명

생년월일

피해자와의 관      계

성   명

생년월일

※ 적을 공간이 부족하면 별도 용지에 적어 첨부하여 주십시오.

⑤신청인

성    명(한자)

(       )

주민등록번호

-

주          소

미수금피해자와의 관계

유선전화:               휴대전화:

구비서류 및 신청서 작성요령: 뒷면 참조

본인은 「대일항쟁기 강제동원 피해조사 및 국외강제동원 희생자 등 지원에 관한 특별법」 제27조 및 같은 법 시행령 제24조에 따라 미수금 지원금 지급을 신청합니다.

년      월      일

⑥ 신청인             (서명 또는 인)

⑦ 대리인              (서명 또는 인)

대일항쟁기강제동원피해조사및국외강제동원희생자등지원위원회 위원장 귀하

신청인보다 우선순위 유족이 있는지 확인
신청인과 같은 순위의 유족이 있는지 확인

※ 접수기관 확인사항

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒷면)
구비서류	신청인 제출서류	담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출해야 하는 서류)	수수료
	1. 미수금피해자의 제적부 등본 (유족인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 별지 제5호서식의 유족대표자 선정서(미수금피해자가 사망한 경우로 유족대표자를 선정한 경우에만 제출합니다) 1부 3. 별지 제7호서식의 위로금등 신청 및 수령 위임장[신청자의 고령(高齡) 등의 사유로 대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다] 1부 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부	1. 신청인의 주민등록표 등본 2. 미수금피해자의 가족관계기록사항에 관한 증명서(제적부 등본으로도 유족임을 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다)	없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
[작 성 요 령] ①란: 주소는 사망자의 경우 사망 당시의 주소를, 생존자의 경우 현주소를 적습니다. 주민등록번호가 없는 경우에는 생년월일을 적습니다. ②란: 강제동원 일시는 미수금피해자가 국외로 강제동원된 연월일을 적습니다. ㆍ 강제동원 지역은 미수금피해자의 국외 동원지역을 적습니다. ㆍ 미수금은 미지급임금 등 일본 정부나 기업으로부터 받지 못하고 공탁된 금액을 적고, 공탁번호는 국가기록원 소장 강제동원 관련 자료인 ‘일제강제연행자명부’ 등의 공탁번호를 적습니다. ③란: 피해증명방법은 강제동원 여부와 미수금 피해 관련 각각에 대해 가능한 증명방법을 모두 ‘∨’합니다. ( 종)에는 증거자료 종류가 몇 개인지를 적습니다(예: 일본국발행 확인서가 있는 경우 "1종"으로 적습니다). ④란: 미수금피해자가 사망하고 유족이 신청인인 경우에만 아래와 같은 순위로 적습니다. 1. 미수금피해자의 생존해 있는 배우자 및 자녀들을 적습니다. 2. 1의 해당자가 없으면 미수금피해자의 생존한 부모를 적습니다. 3. 1, 2의 해당자가 없으면 미수금피해자의 생존한 손자ㆍ손녀를 적습니다. 4. 1, 2, 3의 해당자가 없으면 미수금피해자의 생존한 형제자매를 적습니다. ⑤란: 생존자는 본인이 신청인이 되고 사망한 경우는 선순위 유족이 신청인이 됩니다. 다만, 같은 순위의 유족이 2명 이상인 경우에는 유족대표를 선정하여야 하며, 부득이하게 같은 순위자 간에 합의가 불가능한 경우에는 ⑤란에 적지 않고, 별지 제6호서식에 다수 신청인 서명서를 적고 첨부합니다. ⑦란: 신청자가 고령 등의 사유로 대리인이 신청하는 경우, 별지 제7호서식의 위로금등 신청 및 수령위임장을 첨부하여 대리인의 성명을 적습니다.