[별지 제5호서식]	(앞면)
유족대표자 선정서
유 족 대 표 자	성명(한자)	( )	주민등록번호	-
주 소
국외강제동원 희생자ㆍ미수금 피해자와의 관계		유선전화: 휴대전화:
본인들은 「대일항쟁기 강제동원 피해조사 및 국외강제동원 희생자 등 지원에 관한 특별법 시행령」 제24조제2항에 따라 본인들의 위로금(미수금 지원금)의 신청 및 수령에 관한 모든 권한을 위 대표자에게 위임합니다. 년 월 일
1	성 명	인	주민등록번호	-
주 소		대표자와의 관계
2	성 명	인	주민등록번호	-
주 소		대표자와의 관계
3	성 명	인	주민등록번호	-
주 소		대표자와의 관계
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주 소		대표자와의 관계
5	성 명	인	주민등록번호	-
주 소		대표자와의 관계
6	성 명	인	주민등록번호	-
주 소		대표자와의 관계
7	성 명	인	주민등록번호	-
주 소		대표자와의 관계
구비서류: 위임인의 인감증명서[용도: 위로금(미수금 지원금) 신청용] 각 1부
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒷면)

[유족대표자 선정방법]

1. 우선순위 유족 중 같은 순위의 유족이 2명 이상인 경우 같은 순위자 또는 그의 법정대리인 중에서 유족대표자를 선정하여 위로금(미수금 지원금)의 신청 및 수령에 대한 업무를 대신하게 할 수 있습니다.

2.  유족 중 위로금(미수금 지원금) 지급 신청은 유족의 순위에 따르며 선순위 유족이 없는 경우에만 후순위 유족이 신청자가 될 수 있습니다.

가. 최우선순위 유족: 희생자ㆍ미수금피해자의 생존해 있는 배우자 및 자녀

나. 가의 해당자가 없는 경우: 희생자ㆍ미수금피해자의 생존해 있는 부모

다. 가, 나의 해당자가 없는 경우: 희생자ㆍ미수금피해자의 생존해 있는 손자ㆍ손녀

라. 가, 나, 다의 해당자가 없는 경우: 희생자ㆍ미수금피해자의 생존해 있는 형제자매

3. 위임인이 성년자인 경우에는 위임인 본인의 인감증명서를 첨부하고, 위임인이 미성년자인 경우에는 그 법정대리인의 인감증명서를 첨부해야 합니다.

※ "희생자"는 "국외강제동원 희생자"를 말합니다.