[별지 제7호서식]
위로금등 신청 및 수령 위임장
위임인		성 명	인	주민등록번호	-
		주 소
위임범위			위로금등 신청만 위임			(서 명)
			위로금등 신청과 수령을 모두 위임			(서 명)
			위로금등 수령만 위임			(서 명)
위임을 받은 사람	성명(한자)		( )	주민등록번호		-
	주 소
	위임인 과의 관계			유선전화: 휴대전화:
본인은 「대일항쟁기 강제동원 피해조사 및 국외강제동원 희생자 등 지원에 관한 특별법 시행령」 제24조에 따라 위 사람에게 위에 서명한 위임범위의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임인 (서명 또는 인) 구비서류: 위임인의 인감증명서 (용도: 신청 또는 수령 위임용) 1부 대일항쟁기강제동원피해조사및국외강제동원희생자등지원위원회 위원장 귀하
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)