[별지 제11호서식]
								처리기간
								60일
재심의신청서
신고인ㆍ 신청인 ※ 2명 이상은 별지 제6호 서식에 작성	성명(한자)	( )			주민등록번호	-
	주 소
	피해자, 국외강제동원 희생자 및 생환자, 미수금피해자와의 관계			유선전화: 휴대전화:
피해자, 국외강제동원 희생자 및 생환자, 미수금피해자	성 명(한자)	( )		창씨명		주민등록번호		-
	등록기준지
신청사유
첨 부: 재심의신청의 사유를 증명할 수 있는 증거자료 1부 「대일항쟁기 강제동원 피해조사 및 국외강제동원 희생자 등 지원에 관한 특별법」 제29조제5항에 따라 강제동원 피해신고(위로금등의 지급 신청)에 대한 년 월 일자 결정에 대하여 재심의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 대일항쟁기강제동원피해조사및국외강제동원희생자등지원위원회 위원장 귀하
							수수료
							없 음
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)