[별지 제12호서식]

재심의결정통지서

접수번호:	-      -

성    명:

주    소:

귀하의 대일항쟁기 강제동원 피해신고(위로금등의 지급 신청) 재심의신청에 대하여 첨부한 심의ㆍ결정통지서(지급결정서, 지급기각결정서)와 같이 결정되었음을 알려드리니 아래 요령에 따라 처리하시기 바랍니다.

1. 위원회 결정에 이의가 있는 경우

ㆍ재심의결정통지서를 송달 받은 날부터 90일 이내에 서울행정법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

2. 지급결정에 동의할 경우(위로금등의 지급 신청자에 한함)

위원회에 다음 서류를 구비하여 위로금등의 지급을 청구하시기 바랍니다.

가. 위로금등 지급결정 동의 및 지급청구서 1부

나. 위로금등 지급결정서 정본 1부

다. 신청인의 인감증명서 1부(용도: 위로금등의 청구 및 수령용)

ㆍ신청인이 미성년자인 경우: 법정대리인의 인감증명서 1부

ㆍ대리인이 위로금등을 지급받고자 할 경우: 위임인의 인감증명서 및 대리인의  인감증명서 각 1부

첨부 1. 대일항쟁기 강제동원 피해 심의ㆍ결정서 정본 1부(강제동원 피해 신고자에 한함)

2. 위로금등 지급결정서 또는 위로금등 지급기각결정서 정본 2부(위로금등 지급 신청자에 한함)

3. 지급결정 동의 및 지급청구서 용지 1부(위로금등 지급결정자에 한함)

년        월        일

대일항쟁기강제동원피해조사및국외강제동원희생자등지원위원회 위원장

인

※ 위로금등을 지급받을 권리는 양도하거나 담보로 제공할 수 없으며, 첨부한 위로금등 지급결정서 정본이 송달된 날부터 1년간 행사하지 아니하면 시효로 인하여 소멸되오니 착오 없으시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)