[별지 제13호서식]
							처리기간
							30일 내
위로금등 지급결정 동의 및 지급청구서
1. 신청인은「대일항쟁기 강제동원 피해조사 및 국외강제동원 희생자 등 지원에 관한 특별법」 제28조, 같은 법 시행령 제25조에 따른 지급결정에 대하여 이의가 없습니다. 2. 신청인은 그 지급 결정액을 받으려고 합니다. 3. 신청인은 위로금등을 받았을 때에는 이 법에서 정한 같은 사건에 관하여 같은 내용으로 법원에 제소하지 않는 등 어떠한 방법으로도 다시 청구하지 않을 것을 서약합니다.
접수번호 (의안번호)	- - ( )				결정일자
결정내용	사망자( ),행방불명자( ),부상자( ),생존자( ),미수금피해자( )
신청인 ※ 2명 이상은 별지 제6호 서식에 작성	성 명(한자)	( )			주민등록번호			-
	주 소
	국외강제동원 희생자ㆍ생환자 또는 미수금피해자와의 관계			유선전화: 휴대전화:
국외강제동원 희생자ㆍ생환자 또는 미수금피해자	성 명(한자)	( )		주민등록번호		-
	주 소
	등록기준지
구비서류	1. 위로금등 지급결정서 정본 1부 2. 신청인의 금융회사 등과의 거래통장 사본 1부 3. 신청인의 인감증명서 1부
년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 대일항쟁기강제동원피해조사및국외강제동원희생자등지원위원회 위원장 귀하
							수수료
							없 음