■ 6ㆍ25전쟁 전후 적 지역에서 활동한 비정규군 공로자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제3호서식]

공로금

[  ] 신청

[  ] 수령

위임장

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

위임받은

사람

성명

생년월일

주소

위임자와의 관계

의

전화번호

본인은 「6ㆍ25전쟁 전후 적 지역에서 활동한 비정규군 공로자 보상에 관한 법률 시행령」 제10조제2항 및 제3항에 따라 공로금의 [  ] 신청ㆍ[  ] 수령에 관한 모든 권한을 위 사람에게 위임합니다.

년       월       일

위임자

성명

(서명 또는 인)

생년월일

주소

확  인  서

위 위임자는

[  ] 이민

[  ] 입원

[  ] 교도소 수용

[  ] 그 밖의 경우 (                              )

중에 있음을 「6ㆍ25전쟁 전후 적 지역에서 활동한 비정규군 공로자 보상에 관한 법률 시행령」 제10조제2항 및 제3항에 따라 확인합니다.

년       월       일

확인기관의	장 직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]