■ 6ㆍ25전쟁 전후 적 지역에서 활동한 비정규군 공로자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제6호서식]
공로금 지급결정서
(앞쪽)
접수번호						보상심의위 공로 제 호
공로자		성명				생년월일
		당시 주소
신청인 (2명 이상인 경우 별지에 작성)		성명				생년월일
		주소 (전화번호: )
		공로자와의 관계 의
결정주문
유족별 지급액		재산상속인
		금액(율)
※ 공로금 명세 및 결정 이유는 뒤쪽에 적습니다. 년 월 일 비정규군 공로자 보상심의위원회
	위원장				(서명 또는 인)
	위원				(서명 또는 인)
	위원				(서명 또는 인)
	위원				(서명 또는 인)
	위원				(서명 또는 인)
	위원				(서명 또는 인)
	위원				(서명 또는 인)
	위원				(서명 또는 인)
	위원				(서명 또는 인)

(뒤쪽)
공로금 명세	공로금
	합계
	공제액
	지급액
결정이유
[공로자 인정 여부] [지급액 산출]
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]